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加護病房裡的選擇題:一個30年資深醫師的真實告白

加護病房裡的選擇題:一個30年資深醫師的真實告白

Vital Signs: Stories from Intensive Care

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內容簡介

到底誰有權決定不要救了?
是醫生?家屬?還是病人本身?
醫院過失殺人是很有可能的事?為什麼?

  非洲的大象臨終了,會自己走到偏僻的樹林裡,度過最後一段時光。許多人生了重病或遇重大意外,他們的最後一段時光,是在加護病房。加護病房,它原本的使命是延長人們的生命,卻不斷在做結束人們生命的事,這些來自加護病房的故事,逼我們正視,誰才是有權決定生死的人?

  肯.修曼從事加護病房專業已逾30年,他是澳洲第一個被授與加護病房專科醫師專業資格的人。他終其一生面對的都是人命關天的緊迫時刻,他喜歡這個專業,不過有時他卻不為這個工作感到驕傲,因為體制與人性當中,還有太多瑕疵,讓人的生死決定、最後的尊嚴,沒有得到妥善的對待,而許多決定,至今仍是兩難……

  三十多年來,肯.修曼的心中還是有許多遺憾與疑惑……在這本書中,他以醫界大老的身分,誠實地分享了他的經歷,以及對體制的懷疑,除了讓我們知道醫師也是人,醫師不是萬能的,也帶領我們思考,嚴肅的生死課題…

◎課題一:要盡全力搶救,拼0.001%的機會?還是保有最後一段美好的相聚?

  最常見到的情況是,已經用盡各種辦法了,看來回天乏術。病人家屬總是會問醫生,如果繼續治療,存活的機率還有多少?許多醫師通常很避諱去宣布壞消息,或者總是往正面看,當醫生回答說:「救不回來的機率,大概是百分之99.99了。」(沒有人願意說,100%沒救了!) 這時病人家屬會說:「那麼,請繼續努力,盡任何可能救活他!」然而,大部分時候,只是讓病人臨終前都受治療之苦。

  是不是可以這樣,在最終階段,醫生跟病人家屬,都知道時日不多,決定停止治療,把病人送回家中,跟家人一起度過最後一段時光。在肯.修曼的醫療生涯中,的確有勸許多病人這麼做的例子,他們最後都回來感謝他。

◎課題二:最後一段時間,是為病人還是為家人存在?

  醫療上來說,為了解除病人的痛苦,最後會讓病人昏睡,維持生命。但是對家人來說,他們總是希望病人能醒著,跟他們說話。看待這件事,我們究竟應該站在病人的立場,還是家人的立場?怎樣才是人道?

◎課題三:誰決定什麼時候是死亡的時候?

  在加護病房中,病人急救到最後,只剩下機器維持生命,這時候決定拔除呼吸器的人,等於決定了一個人的生死,就像判一個人死刑一樣。誰可以扮演上帝?是醫生嗎?是家人嗎?病人本身有沒有資格說話?

◎課題四:醫院很有可能會過失殺了病人,或讓病人受不必要的苦?

  醫院也是人為的組織,有體制上的漏洞,以及人為作業不盡完美之處,這是可以理解的事,但是當這是個人命關天的行業呢,這一切情何以堪?再者,我們看到醫師用心肺復甦術(CPR)急救病人時,都對醫護人員寄予無限感佩?肯.修曼卻認為,當必需用到CPR,表示這個醫院的體制已經百病叢生!這又是為什麼?

  這個30年經驗的醫界大老,懇切說出別人不敢說的真實告白,猶如醫療版的《老師的十個對不起》,這裡有自省,有檢討,沒有答案……

作者簡介

肯.修曼 Ken Hillman

  肯.修曼醫師現於澳洲雪梨市新南威爾斯大學擔任教授。他是澳洲第一位正式獲得加護醫學專業資格的醫師,咸認在此領域擁有國際級的領導地位。他也是各校普遍採用之《臨床加護醫學》(Clinical Intensive Care)教科書的共同作者,以及辛普森健康服務研究中心的主任,該機構隸屬新南威爾斯大學的澳洲健康改革研究所。他最有名的就是發展出「緊急醫療小組」(Medical Emergency Team;MET)的概念,影響了全球的醫療制度。

譯者簡介

陳志民

  台大牙醫系畢業。執業十五年後,決定棄醫專心從事翻譯及藝術工作。現任自由譯者及特約編輯,譯作包括:《就是要玩》、《半馴之馬》(以上樂果出版)《哥本哈根與丹麥》(太雅出版),以及NGC國家地理頻道影片數十部;另擔任迷火佛拉明哥舞坊歌手,參與台港各地藝術季等大小演出逾三百場。

 

目錄

前言
第一章 垂死者之天使
第二章 一個殖民地居民在巴茲
第三章 年華老去的醫師
第四章 大象墳場
第五章 心肺復甦術的迷思
第六章 有趣的藍腳病例
第七章 血液流啊流
第八章 精心安排死亡
第九章 年度模範父親
第十章 當事情出了差錯
第十一章 了不起的腸子
第十二章 包裝上的標籤
第十三章 最後一張照片
第十四章 蜜雪兒和維生機器
第十五章 一些道德議題
第十六章 當肌肉決定罷工
第十七章 悲憫
第十八章 委婉說辭
第十九章 輝煌的成功
第二十章 法蒂瑪與約翰:死不了的困境
第二十一章 最糟糕的受傷方式
第二十二章 以病人為中心的照護方式
第二十三章 搞錯了
第二十四章 從經驗中倖存
第二十五章 死亡的其他說法

 

前言

  我們當中會有不少人,生命的最後幾天可能是在加護病房(或稱ICU)裡度過。然而對許多人而言,這也許是一段痛苦且無濟於事的體驗,無論對病人或他們所愛的親友,都造成不必要的苦難。三十年前左右,死亡原本被認為是相當正常、無可避免的人生經歷,然而現在卻成了高度醫學化的儀式。目前的情況是,如果一個人年紀大了,接近人生的尾聲,身體狀況突然或逐漸惡化,救護車就會因應召喚儘速前來。車上的急救人員並沒有自做主張的權利,就算是違背患者本人的期望,他們還是得執行應盡的職責。而急診處扮演的角色,則是施行復甦治療,拯救生命,然後幫病患安排住院,完全不管這些主動治療措施對病患是否恰當。無論是直接或間接經由醫院裡的一般病房,這個醫療體系終究會把這些病人帶到加護病房來。

  想要脫離這條醫療輸送帶可不容易,而原因既多又複雜。一般人對現代醫學所能提供的效果,一直存有不實際的期待,而這種印象,又因為經常聽到太多最新醫學成就達成的奇蹟而加以強化。政治人物和醫療資助機構因為擔心遭受草菅人命、甚至謀殺等罪名的控訴,因而無力對生命末期照護所耗費的資源做出合理的限制;社會大眾對此議題意見分歧,難以進行討論工作;還有醫學界日益精細的專科分工,造成沒有人敢確認其他人的能力侷限何在。對忙得要死的臨床醫師來說,最簡單的做法,就是繼續進行主動性治療,這樣反而可以避開最困難、最耗時間的工作─和病患及家屬討論死亡這回事。除了上述的問題之外,更糟糕的是我們這個醫療體系的推動力,完全來自於診斷小組決定的那些治療與手術的費用或給付多寡。在這種情況中,對於照護垂危病人這類吃力不討好的麻煩差事,自然完全起不了什麼激勵的作用。此外還有一堆牽涉倫理方面的議題,以及如掠食動物般的法律制度在旁虎視眈眈,隨時可能興訟提告;林林總總因素加在一起,代表病人顯然更不可能離得開這條醫療輸送帶,一定得在上面待到嘗試過所有醫療措施,最後一分鐘的生命也被榨出來為止。真正能夠拯救這些病人,並提供更恰當照護方式的對策其實很有限,受到種種現實狀況影響,最後使得我在重病特別護理方面的專業,往往落得變成生命終期服務的替代品,而且耗費了社會難以負擔的巨額費用。

  現今三分之一的美國人,生命中的最後幾天是在加護病房中度過的,他們每人每天的花費超過二千元美金,不但讓自己的家庭面臨破產威脅,也 / 或讓國家在這方面的支出比例日益增加。這個問題就像英諺「房間裡的大象」(the elephant in the room)一樣,明明大家都看得到,但是都裝作視而不見。如果沒有將所有可以救命的治療方式提供給病人,政治人物和官僚們都會遭到控訴,說他們只想省錢、罔顧人命。社會大眾甚至醫界本身對醫學所抱的期望,往往都是不切實際的,我們只要看到病人周圍環繞著一堆高科技的東西,就以為這樣代表康復的機會很大。然而還有更複雜的議題,也就是該把多少資源耗在已知面臨生命終期的重症病人照護工作上?還有誰能負責決定整個醫療資源該如何分配?

  本書中對於行醫過程中的任何批判評論,都是針對所有臨床醫師工作中的那個體系本身,並未指涉任何從事醫療工作的個人。在我的整個執業生涯裡曾經共事過的絕大多數醫師,不但辛勤工作、孜孜不倦、真心關懷他人,而且對於從事醫療工作所帶來的榮耀與滿足感都深以為傲。不管他們個人的信念與感受為何,我從來沒有看過任何醫師曾因病人的家世、財富、宗教或文化的不同,而給予差別待遇。本書中所提到的故事,比較著重於那些基於醫院體系本質上的問題,因而容易導向失敗之路的事實。

  醫院是幾個世紀以來一個部門一個部門結合而成的結果。舉例而言,單就其中一方面來說,病人在像加護病房這種高科技區域接受治療時,他們會接觸到為數眾多、擁有專業技術的臨床醫師,周遭的機器可以監測身體功能並維持生命。同樣擁有這些設備的區域,現在已經被移植到一般病房去了,儘管患者族群的年紀越來越大,罹患更多與老化相關的疾病,也需要更複雜的介入治療方式,但是那裡的護理程度和監測病況的方式,幾個世紀以來一直未曾改變。這就難怪患者在加護病房時極少以出乎意料的方式過世,相較之下,一般病房中可預防的嚴重病況或死亡的例子,發生的機率顯然高得多了。現在的趨勢是盡量縮短病患滯留於醫院的時間,所以我們可以認定留在醫院裡的一定是生了病、而且需要複雜照護的人,現在已經很少看到病患穿著拖鞋與寬鬆罩袍,在醫院四處走來走去的景象了。無論如何,醫院這個體系仍是以資深駐診醫師為基礎而建立,他們每天會花上十分鐘時間看看病人,做些檢查,量量脈搏和血壓,然後在掛在床尾的病歷上記錄結果。此外,在較大型的醫院裡,駐診醫師通常是單一器官疾病專科醫師(簡稱SODS),不過病患的健康問題一般並不會侷限在單獨一個器官上。但是不管怎樣,這種由一位資深醫師為個別病人負責的體系,絕對比由單獨一個醫務管理人負責發號司令好得多。因為這些管理人士不但得伺候他們自己的官僚體制以及醫院的資助機構,也就是得向上管理(managing up),而不是向下管理;還需要讓一切符合預算,並且得盡量躲開媒體的目光。如果是這樣的體系,從本質上就註定會讓病患失望。新的醫療體系的建立與評價,都是以合乎病患的需求為基礎,這會讓我們提供醫療照護服務的方式徹底改變。

  醫院分科越來越細、醫學分科也越來越專精,這使得許多病患落在各類別的縫隙裡,結果讓醫院變成一個危險的地方;不僅對罹患可痊癒之疾病的患者不安全,連對那些垂死的病人也沒有保障。

  我的外祖父於一九五九年在家中與世長辭,整個病程都順利得到某位優秀開業全科醫師的照顧。我的朋友中,大多數人的祖父母輩都是在家裡過世的。但是漸漸地,由於醫學能提供的服務日益增加,我們的要求慢慢變成「可以」得到什麼治療,而不是「應該」得到什麼治療。自此,一條從社區直接通往醫院,為臨終者設置的醫療輸送帶便應運而生了。

  醫療體系的設計原本是為了主動治療病患,而不是為了辨識出誰是瀕死的病人,然後把他們挪放到合適的地方。那些專科醫師,即使是癌症專科醫師,面對命在旦夕的病人時也一樣很不自在;因為這些病患希望得到的效果,一般都會比醫學真正能提供的還要多。最後,因為病人病得更厲害了,他們就會被送入加護病房。現今將近百分之七十的人,都是在急症醫院裡過世的;他們臨終之際,周遭往往盡是心存善意但全然陌生的面孔,而且必須承受醫學所能提供的所有治療,這通常會讓他們人生的最後一刻陷入痛苦、煩憂且失去尊嚴的境地。

  本書中記錄的是由執業臨床醫師所述,發生在加護病房中的故事。裡面談的不只是死亡及瀕死的過程,也包括令人驚異、成功挽救性命的故事。有些內容討論的是人體的恢復力或脆弱度,尤其是在重病威脅下的表現,以及各別器官與系統如何在疾病侵襲時仍能正常運作的情況。我們也會談到那些能夠幫助我們活下來的機器,這些機器也許能讓我們的祖先讚歎不已,但和我們自己身體運作的方式相較,其實還是相當粗糙。書中有時亦會對目前醫學執行的方式多所批判,因為這些方式雖然讓醫師得以在安全舒適的處境裡執行醫務,卻會使得病患和他們的照護者身陷迷惑之中。

  越來越多的人會希望能更深入參與他們自己的臨終照護過程,他們也會想要進一步了解住進加護病房後,自己及身邊的親朋好友在情感方面究竟得付出什麼樣的代價。老化、死亡和瀕死過程目前還吸引不了任何媒體的目光,平日我們聽到的,通常只是最近某些人在心跳停止或遭遇可怕橫禍之後,奇蹟似地康復或倖存的故事。這本書所談的,還包括加護病房建立的本意,是為了暫時維持生命以待日後成功康復,但現在卻成了許多康復無望者度過人生最後階段的地方。最重要的,這本書描述的是那些被迫面對意外與悲劇的人們,以及環繞在這些人們身邊的故事。

作者的話

  本書中所提到的病患與故事,都是許多人與事的綜合版本;根據的是我多年以來在不同醫院中所累積的經驗,以及遇上的插曲。書中用的都是化名,以維護個人隱私。每個病人的遭遇,是我在不同時期及不同醫院所得經驗改編後的混合體。書中並未提及任何同仁的名字及個人細節,我也不曾提到過去三十幾年來所服務過的醫院名稱。然而,這些故事仍能真實反映出加護病房裡發生的情況。最重要的一點,這些故事談的是加護病房工作時呈現的那種無可比擬的團隊精神;這裡的照護水準全靠從上到下所有成員同心一致的努力來維持,一天二十四小時,從來不休息,而且也從來沒有人發生同情心燃燒殆盡的問題。

推薦序
讓加護病房回歸醫療的本質─「行善、不傷害」,不要成為人類版的大象墳場
陳秀丹醫師

  今年冬天特別冷,看到電視傳來日本地震、海嘯、核災帶來的殘破與傷亡,令人感傷不已。對照我平日照顧的加護病房病人,我的感觸好深。原來,所謂高科技醫療的運作是要有相當的經濟條件作支撐。醫療的過度使用,導致許多臨死的病人受到很多的折磨,有如人間煉獄。這些苦難病人的慘狀,很少在電視上播出,難道他們就不該被重視、被憐憫嗎?

  《加護病房裡的選擇題》文中的故事和我平日的職場一樣,都訴說著病人的苦、家屬的不安與不切實際的期待、醫者的無奈與天人交戰,只是人物、場景換成外國罷了。讓我驚訝的是,作者在這本書中竟也提到我們臺灣的問題,他說「台灣是擁有最多加護病床數的國家之一,不但造成病人及家屬難以言喻的痛苦,更消耗社會國家龐大的成本」。這是社會的價值觀,包括對自然、對生命、對死亡、對孝順看法的扭曲,造成許多的不幸。相信人定勝天,所以與天爭地;相信人定勝天,所以用盡一切辦法讓人類獨大;相信人定勝天,病人會靠高科技醫療與堅強的求生意志而存活;殊不知,人類永遠無法勝天,強出頭的結果,就是更大的災難。意識不清的人,仍然洗腎、使用呼吸器;兩腳壞死不同意截肢的病人還在加護病房持續被插管;已是「到院前死亡」經心肺復甦術後仍持續重度昏迷的病人,因家屬的要求還在醫學中心重複做腦部電腦斷層檢查,甚至長住加護病房達三十多天。許多類似的情節不斷在臺灣的加護病房上演,醫療的輸送帶——從家?到醫院,剝奪臨終者終老於家的渴望、剝奪往生者給活人的「生死課程」。延長死亡的時間,這種殘酷的仁慈到底是誰的錯?難道社會大眾還要對這類醫療行為持續買單、持續做共同的加害者嗎?就讓加護病房回歸醫療的本質——行善與不傷害,而不是無效醫療的場所;家屬和醫療人員能將心比心,互相信賴。如此,加護病房才不會成為人類版的大象墳場。

  《加護病房裡的選擇題》,除了感人的故事外,還有醫療的演進史,我誠摯地推薦給您。

( 本文作者為國立陽明大學附設醫院醫師,著有《向殘酷的仁慈說再見》一書。)

 

詳細資料

  • ISBN:9789862294420
  • 叢書系列:FOCUS
  • 規格:平裝 / 288頁 / 16k菊 / 14.8 x 21 x 1.44 cm / 普通級 / 單色印刷 / 初版
  • 出版地:台灣
 

內容連載

第一章垂死者之天使

我在羅絲瑪麗罹病末期時,才接手負責照顧她。她在二個月前動手術,將十二指腸上的癌症病灶切除─這是一種罕見的腫瘤,長在小腸最上端;這段小腸接在胃的正下方,膽汁和胰液都在此注入腸道,與剛從胃部流出來的食物相混合,增進食物的消化作用,並促進養分吸收。切除此類腫瘤的手術稱為威普氏手術(Whipples procedure),以第一位施行此種手術的醫師命名。我一直沒有真正搞懂過這種手術的細節程序,但是因為手術後常引起多種嚴重併發症,讓照護這類術後患者的負責人員,一聽到這名稱就心生恐懼。許多患者術後數日到數週的日子,都是在痛苦而冗長的過程中做垂死掙扎。

這種手術的施行技術相當困難,需要移除大部分的胰臟,還要切除並重新縫合多處小腸。重建後之腸道上的各處縫線很容易繃裂,因而造成內容物滲漏,形成膿瘍,以致於需要做再進一步的手術來處理這些問題。如果有人告訴我,我現在唯一的指望就是接受威普氏手術,我應該會事先把私事都料理妥當,未完成的事務也會和摯愛的親人討論清楚。

羅絲瑪麗術後八週的過程,激烈一如風暴來襲。她的腸子有多處滲漏,在腹部形成充滿液體的囊袋,最後引發感染。引流腹部膿水的結果並不成功,胰臟周遭的感染和腐敗造成腹內感染,波及更多遠端器官,一般的加護設施現在只能發揮維持生命的作用而已,而讓情況變得更複雜的,就是她還開始有痙攣發作的情形。羅絲瑪麗年僅四十歲,他的丈夫泰瑞比她大十五歲。醫護人員提到泰瑞的名字時,用的都是溫暖而崇敬的口吻;我一點兒也不覺得訝異,因為當我終於見到他時,看到的是一位值得敬重的男人─關愛自己的妻子,而且對所有照料他妻子的醫護人員都極其親切大方。他第一次與你握手,就彷彿把他自己的一部分也給了你─但並不含巴結的意味,只是對你賦予全然的信任。他跟我談到他的二個兒子,一個十二歲,一個十四歲。毫無疑問地,泰瑞深愛這二個孩子,不僅因為孩子本身,也因為他們是他摯愛的妻子所生。我原有的職業化矯飾及武裝,遇上泰瑞的坦率與誠摯,全都遭到莫大考驗。

我告訴泰瑞,他的妻子目前性命垂危,我們也已無能為力。他聽到這消息後沉吟半晌,說他從來沒有預期到結果會是如此,並且馬上開始質疑他自己是否有能力隻身撫養二個兒子成人。然而如果無條件的愛,也算是撫養孩子的能力證明的話,他們應該是能夠平安長大成人。

我向泰瑞說明,我們明天大概就會撤除所有主動治療的措施,並且詢問他在妻子過世時,是否會想讓二個孩子都在場,他的第一個反應是百般不願意。雖然我尊重他的感覺,但還是告訴他,讓孩子們參與這麼重要的一件事,對他們而言,會是一項正面的體驗。我向他敘述別的孩子參與彌留時刻的經驗,他聽了以後,說他今晚會好好考慮這件事。在他臨走之前,他問我如果他把孩子們帶來,能不能由我來向他們解釋接下來到底將發生什麼事。

當晚羅絲瑪麗情況更為惡化,到了早上,外科醫師正打算通知泰瑞說她撐不了多久了,然後我就看到泰瑞帶著他的二個男孩踏進走廊,向我走來。他們倆打扮得既整潔又乾淨,衣服幾乎是熨過了頭,背上有清清楚楚的垂直褶痕,頭髮梳得條理分明,臉蛋像是用力擦洗過似的。我走近他們,可能表現得太過爽朗了些,因為我急著想博得他們的信賴。泰瑞把孩子留給我,我開始向孩子們解釋他們母親的電腦斷層掃描照片,指出是哪些併發症殘害了她的生命。他們看起來並不是很關注這回事,而我則太集中心力於坦誠相告,極力想使事情看起來更明確,好讓大家毫無疑慮。為了挽回他們的注意力,我要他們告訴我一些和母親相關的事─像是她是什麼樣的人、喜歡哪些東西、什麼事能讓她開展笑顏,還有其他的事情等等。我想讓自己看起來更關心她,而不僅只是拚命解釋她的種種併發症問題。

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2012/06/15
這不只是一本收集真實病例用以賺取讀者眼淚\的故事書。

差不多在黑白電影進展成為彩色電影之際,醫療的形式也由\"快去找醫師\"演變成\"快叫救護車\"。原來拎著一只皮箱的大夫差不多可以代表醫院所能提供的檢驗和設備,有錢人請醫師到家裡來治病,病人在住處臨終是一件再也平凡不過的事。而今,分工詳細的專科取代了全科,儀器設備更加精密無所不能,人體被視為成各種器官的總和而不再注重整體。從坐上救護車開始到進入加護病房,有些病人再也無法脫離這條輸送帶,看似一氣呵成的流程,我們卻沒有太在意病人真正的需求。

加護病房設置的原意是在醫師的治療發揮效果之前,盡量維持病人的生命用以爭取時間,讓藥物產生作用,或是調整病患的狀態,以便施行麻醉和手術。但如今加護病房越來越常作為\"延長生命\"的手段,不免耗費大量的醫療資源,實質上也讓\"生命延續\"的重要性勝過於\"生命品質\"。由於醫學可以提供的服務日益增加,我們的要求慢慢變成\"可以\"得到什麼治療,而不是\"應該\"得到什麼治療。為了避免官司纏身,醫師選擇一股腦兒把可以做的治療都塞給病人,我們有呼吸器可以維持呼吸,有急救藥物可以加強血液循環,有靜脈導管可以點滴輸液,有導尿管可以排除過多的液體。為數1/3的美國人生命裡最末的幾天是在加護病房裡度過,加護病房像是人類的\"大象墳場\",而每床病人每天所需的醫療花費是二千至三千美元。

作者Ken Hillman是一位資深的醫師,累積了三十年的醫療經驗,在加護病房裡看過形形色色的病例,因為了解整個醫療體制運作的缺失,而發展出\"急救小組\"的概念,打破醫院的層層階級,以病人為中心,提供最接近實際需要的醫療服務。這本\"加護病房裡的選擇題\",內容從近代醫療簡史、簡單的個人自傳混合說明住院醫師制度、英國醫療體制國有化的利與弊、相關法律和道德議題的討論,到各種常見與不常見的案例,均多作著墨。當然,也少不了病人本身以及病患家屬的側寫,在情感上催化淚\腺的故事散佈在各章節。

書中豐富的病例讓人讀得津津有味,簡單的疾病敘述和人體生理學,很適合一般讀者當作常識補充。無論是特殊病例(嗜鉻細胞瘤造成的藍腳病)、肌肉閉鎖症候群、血液性疾病、呼吸系統、消化系統、腦死認定...等等,作者用病例說故事,並一再丟出議題討論,不會單單流於感情抒發或冰冷說理。兩種看似對立的元素相互支持輔助,不需要誇飾的譬喻或修辭,即鋪陳了一篇篇有畫面的章節,或長或短,俯拾即有收穫。

生活中我們有電費單、水費單等,可以細目列出已使用的資源以及所應繳的費用,甚至還有統計圖表用以比較這個月和上個月,甚至今年與去年耗用量的增減,但是醫療行為缺乏一套衡量效果和表現的方法,即使可以粗略算出每位急診室的病人需要等候的時間,或者數出名單上還有多少人等候進行選擇性手術,但這些數字和醫療品質只是間接的關係。書中另一個讓我感興趣的部份,就是提到了一些為了解決這種問題所發展出來的指數,譬如Bill Knaus發展出的一套客觀評估系統,稱為急性生理異常現象(acute physiological abnormalities, APA)和慢性健康評估(chronic health evaluation, CHE)(p115),兩者所合成的APACHE計分,成為初入加護病房時,用來評估病患狀況嚴重程度的黃金標準。如果你的得分是零,表示不應該出現在加護病房;如果得分是三十五以上,那麼你活著離開的機會幾乎等於零。而標準化死亡比(standardised mortality ratio, SMR)可以用來衡量加護病房的醫療品質,QOL(quality of life)可以評估病人出院後的生活品質,QALY(quality-adjusted life year)則是計算病人用QOL的分數存活多少年,用來評估投入的醫療資源多寡所得到的效益。

本書美中不足的是,作者引用的統計數據或調查,並沒有特別加註來源(不曉得原文本有沒有),否則像第十五章裡提到台灣是擁有加護病床數最多的國家之一,就很希望能有相關的文獻資料可以查詢。

傳聞總是充斥病人奇蹟復原的故事,但毫無機會康復、在病房裡枯\朽等死,其實才是一種常態。\"活的死人\"與\"死的活人\"究竟有什麼差別? 救或不救? 維持或不維持? 積極還是消極? 這些比問答題更難作答的選擇題,恐怕是你我遲早要面對的。躺在加護病房裡的可能是家人也可能自己,而你/妳的心中,已經準備好那個答案了嗎?
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